Проблеми и перспективи

П. Павлова

Стабилността на здравеопазването, като политическа цел, е било и ще бъде от приоритетите на всяко общество.

Отиде си още едно правителство, което демонстрира желание, но поради редица обстоятелства, за пореден път не успя да направи никакви реформи в този важен отрасъл.

Съществена е разликата в това, да не реформираш банковата система, но да оставиш здравеопазването да продължи да функционира по начина, по който го прави до момента, е липса на знания и желание за промяна. Защото резултатът в дългосрочен план ще бъде непрестанно запълване на дупки на гърба на средния данъкоплатец, но този път дупките няма да са на всеки 10 или 15 години, а всяка година. За дефицитът в здравеопазването се знаеше много отдавна, защото той е планиран, известен, неизбежен, заложен  да се самопроизвежда  при всяко правителство, независимо кой е на власт, защото няма реформа, защото самата  реформата няма да е популярна, ще е сложна, и всеки оставя това за управляващите след него. Този омагьосан цикъл в България продължава деситилетия и логично води до липса на развитие и промяна.

В България, както и много други страни по света, станахме свидетели на бум в даден сектор поради липсата на регулация, която от своя страна беше причината за поредния балон в икономиката. Преди 10 години такъв балон се получи със строителството, после с хазарта, а след като всичко това се изчерпа и поради една или друга причина, голяма част от бизнеса се насочи към поредната нерегулирана система, в случая към здравеопазването. Нерегулацията доведе от бум в откриването на болници, голяма част от които т.н. „Лечебни заведения за извънболнична помощ, които както ще видим в края на анализа представляват 70% от общо лечебните заведения в страната, но същевременно като дял от общо болничните легла са едва 1%.

Непрестанния ръст в откриването на болници, които се финансират от здравната каса в комбинация с неефективните големи държавни болници логично доведе до огромния дефит в тази система. Едни казваха, че дефицитът е между триста и триста и петдесет милиона други между триста и осемдесет и половин милиард, но истината е, че никой не отиде до основата на въпроса, впрягайки всички методи за анализ и статистика, както и изхождайки от самата основа, а именно нерегулацията, която доведе до липсата на всякъкъв контрол, и която от своя страна направи възможно използването на държавните пътеки, с цел източване на Здравната каса. Най-голям процент от общия дефицит логично бе на сметката на големите държавни болници, които, както ще видим, функционират неефективно от гледна точка на разходната си част, като напрестанно трупат вземания и задължения, които от своя страна са предпоставка за намаление в оборотния им капитал, с който да могат да оперират и да посрещат своите текущи разходи. Това логично води до дефицит на парични средства и нужда от външно финансиране, което от една страна може да бъде от държавата, а от друга страна в краткосрочен план в увеличение на задълженията към основните доставчици, което в последствие неизбежно отново ще бъде финансирано отново от държавата !

Иформацията, която е използвана в статията е публична ! Всички финансови данни са формирани на база на финансови отчети от Търговския регистър. Сумите са в хил. лв.

Силно впечатление прави липсата на сходимост на представената информация във финансовите отчети.  На места правят впечатление разминаванията в сумите по дадени сметки, които в годината на възникване са едни а в следващия отчет напълно различни. Това допълнително усложнява процеса на съпоставяне на финансова информация,  и когато говорим за държавни учреждения, показва силно занижени критерии на финансова отчетност. Това е показва, че цялата финансова информация на държавните болници  се нуждае от унифициране, с цел еднакво интерпретиране на финансовите отчети, с което ще се увеличи и ефективността при изготвянето на справки, анализи с цел разглеждане на текущото им състояние, както и до по-ефективен контрол от страна на държавата.

Нека проследим изменението във вземанията и задълженията от 2011 г. до 2013 г. на пет от най-големите болници в страната.

1.)

От графиката става ясно, че спрямо 2013 г. и 2012 г. увеличението във „Вземанията“ е 2 724 хил. лв или 49%. Това от своя срана води до липсата на средства и увеличение в „Търговските задължения“, които към 2013 г. са в  размер на 12 824 хил. лв. спрямо 7 735 хил. лв. за 2012 г., или увеличение от 5 089 хил. лв. = 66%. Увличението в търговските задължения с

66% е показателно защо оборотния капитал продължава да върви на долу, и към 2013 г. той е – 7 771 хил., или това са средства, които трябва да се финасират ако не изцяло то поне на части за да може болницата да продължи да функционира. Имайки предви, че през същата година Пирогов отчита загуба от 6 362 хил. лв., можем спокоино да кажем, че целия дефицит за 2013 г. е в размер на  -14 133 хил. лв.

2.)

Също както и при Прирогов  „Вземанията“ отчитат ръст спрямо 2013 г. и 2012 г., увеличението е в размер на 1 459 хил. лв. = 48% , което от своя страна обуславя увеличението в „Търговските задължения“ с 129% = 4 413 хил. лв., което от своя страна е причината за отрицателния оборотен капитал спрямо предохните 2012 г. и 2011 г. Към 2013 г. оборотния капитал е – 1 248 хил. лв. спрямо 2 362 хил. лв. към 2012 г., или спада в оборотните средства е 153% =  - 3 610 хил. лв. През 2013 г. Александровска отчита загуба в размер на - 4 501 хил. лв., и която заетно с спада в оборотния капитал обуславя дефицит от – 5 749 хил. лв. за същия период.

3.)

Вижда се, че спрямо предходните две болници Света Анна подържа баланс между „Вземания“ и „Задължения“ , което логично води до това, че спрямо същите размерът на вземанията е по голям от този на задълженията, което от своя страна обуславя и факта, че дружеството разполага с оборотни средства, които към 2013 г. са в размер на 6 731 хил. лв. Спада в оборотния капитал от 965 хил. лв. се дължи на увеличението във „Вземанията“, което спрямо 2013 г. и 2012 г. е в размер на 1 214 хил. лв. = 46%, и в последствие увеличението в „Търговските задължения“ в размер на 1 009 хил. лв. = 50%. Отново за разлика от предходните две, не отчита загуба в края на периода, благодарение на 251 хил. лв. финансов приход, който е отчело същата година, но дава индикации за спад в оперативната си рентабилност, което можем да видим, както следва:

Където:

EBITDA ( earnings before interest, taxes, depreciation, and amortization) e финансовия резултат на дружеството след като се приспаднат всички оперативни рзходи без лихви, данъци, такси и амортизации.

EBIT (еаrnings before interest and taxes) e финансовия резултат на дружеството преди лихви и данъци.

Тъй като между отчета на Света Марина от 2012 г. и този от 2013 г. има сериозни разминавания във вземанията и задълженията, ще вземем последния окончателен отчет от „Търговския регистър“, и ще изключим 2011 г. за да можем да направим по реална съпоставка!

4.)

                 Дружеството отчита 67% увеличение във „Вземания“ спрямо 2013 г. и 2012 г., като към 2013 г. техния размер е 9 620 хил. лв. или ръст от 3 848 хил. лв. Увеличението при „Търговски задължения“ е 8% = 1 102 хил. лв., но като цяло общия размер на търговските задължения в отчетите на Света Марина е най-висок спрямо предходните три болници, които разгледахме. Към 2013 г. салдото по сметка „Търговски задължения“ е 15 128 хил. лв., което заедно със нарастващите вземания обуславя и намалението в оборотния капитал, който отчита спад от – 2 149 хил. лв. = 53% спрямо 2012 г. Огромния размер на търговските задължения ще бъде предпоставка за бъдещото влошаване на състоянието на дружеството, държейки го в непрестанен недостик на оборотни средства, които в комбинация с увеличаващите се вземания и липса на достатъчна нетна печалба го обричат в дългосрочен план на непрестанен дефицит или непрестанно финансиране за сметка на държавата.

5.)

                 Гледайки графиката на болница Свети Георги се вижда нещо повече от увеличение във „Веманията“-  вижда се дупка в държавния бюджет ! Дружеството отчита увеличение от 4 219 хил. лв. = 53% във „Вземания“ спрямо 2013 г. и 2012 г., като към 2013 г. техния размер е 12 151 хил. лв. Паралелно с увеличението във вземанията, нарастват и „Търговските задължения, които към 2013 г. са в размер на 31 437 хил. лв. спрямо 25 432 хил. лв. към 2012 г.,, или ръст от 6 005 хил. лв. Всичко това логично води до - 18 001 хил. лв. нетен оборотен капитал, който трябва да се финансира от държавата за да може болницата да разплати задълженията, които е натрупала към доставчици.

Таблица за движението на „Търговските вземания“ и „Търговските задължения“

На консолидирана база общо „Вземания“ и на петте дружества към 2013 г. са в размер на 28 805 хил. лв. спрямо 19 189 хил. лв. към 2012 г., или 50% увеличение = 9 616 хил. лв., и това върви с увеличение в „Търговски задължения“ от 16 516 хил. лв. спрямо същия период. Всичко това обуславя и общия дефицит в оборотния им капитал, изчислен само на база на „Търговски вземания“ (Краткотрайни активи) – „Търговски задължения“ (Краткосрочни пасиви), който към 2013 г. възлиза на - 26 330 хил. лв.

Оперативна рентабилност – „Маржове“

Ø Оперативен марж – колко приходи остават в болницата след като се приспаднат всички оперативни разходи, както и колко прави дружеството преди EBIT (преди лихви и данъци) на всеки лев приход;

Ø Нетен марж – колко е спечелило дружеството от всеки лев приход, след оперативни разходи и данъци;

Очевидно е, че за оперативна рентабилност не може да се говори ! Оперативния марж за 2013 г. на Пирогов е – 1,63%, което се дължи на общо оперативните разходи, които представляват 101,6% към общите приходи от продажби, което обуславя, че на всеки лев приход дружеството отчита 0,06 ст. загуба. Не така са стояли нещата през 2012 г. когато оперативния марж е бил в размер на 4,41%, но въпреки това е било крайно недостатъчно и след начислената амортизация, лихви и данъци дружеството излиза на загуба в размер на – 2 576 хил. лв., която последствие обуславя и нетен марж в размер на - 4,24%, или на всеки лев приход дружеството е губело по -0,04 ст. Ако прибавим амортизацията в размер на 4 873 към 2012 г., която по своята същност е непаричен разход, с който обаче реално се намалява крайния резултат, нетния марж би бил 3,78%, или дружеството не би губело по 0,04 ст. на всеки лев приход а тъкмо обратното.

Същото важи и за останалите дружества като Света Марина, отчела оперативна печалба EBITDA за 2013 г. от 7 227 хил. лв. и след амортизацията в размер на 7 656 хил. лв. дружеството е било – 379 хил. лв. на загуба преди лихви и данъци. Без амортизацията нетния марж е 0,04% или на всеки лев приход дружеството не е реализирало никаква печалба. Ако добавим амортизацията обаче нетния марж би бил 9,08%, а дружеството би реализирало 0,09 ст. нетно на всеки лев приход.

Но това единствено може да бъде индикация колко губещи са те в действителност, и колко трябва да е ръста в приходите им, за да могат да покрият амортизацията и да отчетат печалба в края на периода. Причината е,  въпреки факта, че амортизацията е непаричен разход, по своята същност този непаричен разход представлява, възстановяване на капитала в парична форма за направените разходи при закупуването на даден актив. Същото важи и за болниците, при които това ще стане отново за сметка на бюджета. Това означава,  дружествата да генерират достатъчна оперативна печалба, която да покрива техните амортизационни разходи, или поне в една значителна част. При по-голямата част от болниците общите оперативни разходи, като процент от общите приходи са между 93% и 97%. Докато тези факти са налице, няма как да говорим за каквито и да било финансови резултати, а в последствие и оперативна рентабилност. От друга страна това дава ясен сигнал къде трябва да се работи а именно увеличаване на приходите и опримизиране на оперативните разходи с цел по ефективното им използване. Това личи много ясно при унифицираните отчетите за всеобхватния доход в следващите пет страници.

Пирогов

Александровска

Света Анна

Света Марина

Свети Георги

Както вече казахме, общото между всички е високия дял на оперативните разходи (процента в жълто) като процентно съотношение към общите приходи, което можем да видим обобщено в долната таблица, както следва:

Разходи за персонал:

При видимо процентно съотношение на общите оперативни разходи към общите приходи в размер на 101,6% при Пирогов и 103,1% при Александровска, не може да се говори за друго освен за дупка в бюджета. Показателно е, че и при двете дружества трябва да се извършат реформи и то на всяка цена. В противен случай, финансирането за сметка на държавния бюджет там  ще се превърне в практика. Друг интересен факт е, увеличението на разходите за персонал, което се наблюдава и при петте дружества. От една страна, както видяхме в началото дружествата не могат да си съберат вземанията, което забавя разплащанията към доставчиците и съответно води до липсата на оборотни пари, и всичко това е придружено със спад в приходите при три от тях, но въпреки това всяка една отчита огромно увеличение в разходите за персонал, което от своя страна допълнително натоварва разходната им част и влошава тяхното финансово състояние. Не знам как мениджмънта на Александровска би могъл да оправдае увеличение в разходите за персонал от 3 606 хил. лв., при липсата на оборотни пари, разходи 103,1% от приходите и загуба от - 4 501 хил. лв. в края на годината. Света Марина, чиито търговски задължения достигат 15 128 хил. лв. и са предпоставка за бъдещ спад в оборотния капитал, с който тя разполага към момента 1 885 хил. лв., но въпреки това ръководството на болницата взима решение за увеличение в разходите за персонал в размер на 5 579 хил. лв., и по този начин приключва годината с 35 хил. лв. и предначертава в дружеството да не останат парични средства. При Свети Георги нещата не стоят по различно, въпреки факта, че нетната печалба в края на годината е в размер на 4 500 хил. лв. Имайки предвид, че това се дължи на преоценка на нефинансови активи, най вероятно ДМА, чиято счетоводна корекция е била отчетена като приход, и не се дължи на основната дейност, допринася дружеството да изглежда силно надценено. Същевременно това рефлектира на увеличението в собствения капитал, който към 2013 г. е 22 108 хил. лв. спрямо 16 322 хил. лв. към 2012 г., или ръст от 5 786 хил. лв., което в действителност допълнително спомага за украсяването на отчетите му. В действителност, Свети Георги ще бъде най-големия консуматор на държавни пари със своите 31 437 хил. лв. търговски задължения и – 18 001 хил. лв. оборотен капитал. Въпреки това, то отчита увеличение в разходите за персонал в размер на 3 814 хил. лв., което на фона на останалата картинка допълнително прави нещата в бъдеще да изглеждат с предрешен край.

Всичко от казаното в предишната страница прилича на злоупотреба с държавни пари и единственото нещо, което в минимална част би могло да оправдае тези увеличения, е дали зад тях в действителност стоят реални хора, които получават доходи ?

Лечебни заведения

Нещата изглеждат още по - зле ! Въпреки, че единствено Света Анна отчита намаление в броя социално осигурени от -20 човека, тя отчита увеличение от 623 хил. лв. в разходите за персонал.

Пирогов увеличение от 864 хил. лв., при увеличение на персонала с 14 човека спрямо 2012 г. По този начин излиза, че на всеки нов се падат по 5 хил. лв.

            Александровска увеличение на персонала с 15 човека, срещу 3 606 хил. лв. увеличение в разходите за същия период, или на всеки един се падат по 20 хил. лв.

            Света Марина ръст от 33 човека спрямо 2012 г. срещу 5 579 хил. лв. увеличение в разходите персонал, или на всеки се падат по 14 хил. лв.

            Свети Георги увеличение в персонала с 25 човека спрямо 2012 г., срещу увеличение в разходите персонал от 3 814 хил. лв., или на всеки се падат средно по 13 хил. лв.

Разбира се в отчетите и на петте болници няма информация или обосновка на каква база се дължат тези увеличения, което допълнително затвърждава тезата в началото на предишната страница, че става въпрос за узаконена  злоупотреба с държавни стредства.

          ЗАКЛЮЧЕНИЕ КЪМ ОСНОВНАТА ЧАСТ

Оптимизация:

1.) Мониторинг на финансовото състояние, който е желателно през първите минимум 2 години след реформите да бъде ежемесечен;

2.) Унифициране на представената финансова информация на всички лечебни заведения с цел еднакво интерпретиране на финансовите отчети, което от една страна ще увеличи ефективността при изготвянето на справки, анализи с цел разглеждане на текущото им състояние, а от друга ще отнеме възможността на ръководството да изкривява реалната картина предоставяйки неясни и несъпоставими данни. Паралелно с това, всички дружества трябва да преминат от Пряк към Косвен метод при изготвянето на отчетa за паричните потоци. По този начин много бързо ще се проследи движението на паричните потоци по сметки, както и ще се определят източниците на формиране на оперативния им кеш, което със сегашния метод на отчитане е невъзможно. 

3.) Изготвяне на план за събиране на вземанията с цел разплащане и намаление на търговските задължения;

4.) Съставянето на болничен бюджет с точно определяне на разходите по видове и болнични стуктури;

5.) Използването на методика за разделно отчитане на разходите би спомогнала за взимането на управленски решения по отношение на най-ресурсоемките болнични звена и ранжирането на относителните дялове на видовете разходи по степен на значимост в лечението на болните;

6.) Разделянето на болничните звена на основни и спомагателни, формиращи крайната себестойност на всяка болнична дейност. Такъв е метода ABC (Аctivity Based Costing). Използвайки този метод могат надеждно да бъдат оценени елементите на разходите на цели продукти, болнични дейности и услуги. Това от своя страна може да помогне при решения  от страна на мениджмънта, а именно:

ü Идентифициране и премахване на тези продукти и услуги, които са нерентабилни;

ü Достигане до максимална точност при формирането на себестойността на дадената услуга и съответно печалбата / загубата, която формира;

ü Предоставяне на най-оптималните варианти за оптимизирането на всяка извършена болнична услуга по звена;

ü Отрикриването на дисбаланси в направените разходи по видове консуманиви, предоставени услуги и тяхното опримизиране или елиминиране;

7.) Използване на метода Break Even Point (точка на покриване на разходите). При който мениджмънтът на всяко лечебно заведение ще знае, какъв приход трябва да преследва, за да бъде болницата в състояние да покрие оперативните си разходи, което от своя страна ще даде представа, в какъв размер трябва да се увеличат приходите или съответно оптимизират разходите. Този метод може да се използва както за определяне размера на прихода за покриване на оперативните разходи на цялата болница, така и на ниво болнични отделения (звена);

8.) Обосновка при увеличението в разходите за персонал от страна на всяка болница, както и нейното съпоставяне с броя наети служители в т.ч. и бъдещите им заплати и социални осигуровки. Унифицирани правила при определяне на възнаграждения, даване на дежурства и т.н.

Всяка една от горните стъпки е задължителна, но дори и в случай на оптимизация на целия работен процес в държавните лечебни заведения да стане факт, това трябва да бъде съпроводено с регулация на цялата система и спиране на безконтролното откриване на болници и възможността им да източват здравната каса. В противен случай ще се запълни една друпка, като се остави друга да се формира във времето. Причината е, че държавни заведения са част от тази система, което ги прави изключително зависими. Последните години в България се откриват повече болници в сравнение с реално осигуряващото се население, което може да се види и от графики по долу. Това води до по-малко пари, влизащи в здравната ни система и до повече разходи, които тя трябва да прави, покривайки разходите на непрестанно нарастващите лечебни заведения, което я обрича на неуспех .

            От горната графика се вижда, че общия брой на трудоспособното население, което реално се осигурява и пълни касата, намалява. Към 2013 г. неговия размер е 2 880 хил. човека спрямо 3 276 хил. към 2008 г., или спад от 396 хил. Същия спад се наблюдава и при лицата между 15-29 години, които спрямо същия период отчитат намаление от 116 хил.

Въпреки трендиращия спад в бороя заети (осигуряващи се), болниците, както и лечебните заведения за извънболнична помощ отчитат увеличение:

Спрямо 2013 г. и 2008 година, броят на лечебните заведения за извънболнична помощ е нарснал с 207, а в сравнение с 2003 г. 431. Това предопределя и факта, че именно тези болци имат най-голям дял от общия брой на лечебните заведения на територията на страната:

Логично е, тези ивънболнични заведения, повечето часни, да търсят по висока себестойност, където да акумулират разходите си, покривани от Здравната каса,  в сравнение с държавните.

            По този начин големите държавни болници и свързаните с тях огромни разходи за подръжка носени на гърба на държавния бюджет, губят средства (пациенти) от непрестанно нарастващите извънлечебни заведения, които иззимат техния дял на пациенти по Здравната каса, и които в сравнение с първите, трябва да плащат хиляди пъти по-малки оперативни разходи. За да се постигне желания успех в системата, трябва, от една страна се оптимизират държавните болници, а от друга да се регулира безконтролното откриване на лечебни заведения. В противен случай, дори и да се извърши оптимизацията на първите, непрестанното откриване на нови болници ще иззема пазарния дял на големите държавни, което ще свива техните приходи, а резултата ще бъде непрестанна загуба, тъй като огромна част пациентите им, ще се премести в по-малките новооткрити лечебни заведения .

В заключение : Нужни са не толкова финансови средства, защото те се дават и увеличават ежегодно за този отрасъл, а политическа воля, за да се наложи нов модел в здпавеопазването, където държавният интерес ще бъде защитен, и едновремено с това ще бъде защитен и интересът на българина от добро здравеопазване, което  сега му липсва.

Тази реформа трябва да върви едновремено с промени в здравното осигуряване и децентрализирането на монопола ва Националната здравно-осигурителна каса.

Да се надяваме, че политиците ще намерят смелостта и разума да го направят.